L'hypertension artérielle résistante, également appelée hypertension réfractaire, se définit par une élévation persistante de la pression artérielle malgré un traitement bien conduit. Quelles en sont les causes ? Quels sont les risques et comment la prise en charge évolue pour contrôler cette forme sévère ?
Définition de l'hypertension artérielle résistante
On parle d'hypertension artérielle résistante lorsque la pression artérielle reste supérieure aux valeurs cibles malgré l'utilisation de 3 médicaments antihypertenseurs à doses optimales, dont un diurétique.
Cette forme concerne environ 10 à 15% des patients hypertendus. Elle expose à un risque cardiovasculaire très élevé. Sa prise en charge nécessite le recours à des spécialistes.
Les valeurs seuils retenues sont :
- Une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg
- Et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg
Le contrôle rigoureux de la tension artérielle est essentiel chez ces patients.
Quelles sont les causes d'une hypertension artérielle résistante ?
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la résistance au traitement antihypertenseur :
- Le non-respect du traitement par le patient (observance insuffisante).
- Un excès de sel dans l'alimentation.
- Une mauvaise tolérance des médicaments avec arrêt du traitement.
- Un phénomène de revanche avec rétention hydrosodée.
- Une hyperaldostéronisme secondaire (excès d'aldostérone).
- Une cause secondaire d'hypertension artérielle : sténose de l'artère rénale, apnées du sommeil...
- Des interactions médicamenteuses diminuant l'efficacité des antihypertenseurs.
- Une origine multifactorielle.
Quels sont les risques et complications de l'HTA résistante?
L'hypertension artérielle résistante majore significativement le risque de complications cardiovasculaires :
- Accident vasculaire cérébral.
- Infarctus du myocarde.
- Insuffisance cardiaque.
- Insuffisance rénale.
- Rétinopathie hypertensive (atteinte de la rétine).
- Démence vasculaire.
Le risque d'événements cardiovasculaires est multiplié par 3 à 6 par rapport aux hypertendus contrôlés. D'où l'importance du dépistage et de la prise en charge.
Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?
Un bilan exhaustif est nécessaire pour rechercher une cause secondaire curable :
- Bilan biologique sanguin et urinaire.
- Dosage de l'aldostérone et du rénine plasmatique.
- Échographie cardiaque et Doppler des artères rénales.
- Fond d'œil.
- Holter tensionnel sur 24 heures.
- Mesure de la vitesse d'onde de pouls.
- Imagerie des artères rénales si sténose suspectée.
Il permet d'adapter au mieux le traitement et d'évaluer le risque cardiovasculaire.
Quels sont les traitements de l'hypertension résistante ?
Plusieurs options thérapeutiques sont envisageables :
- Optimiser le traitement existant et vérifier l'observance.
- Ajouter un 4e puis 5e médicament antihypertenseur si besoin : bêta-bloquant, inhibiteur calcique...
- Recourir à un traitement de résynchronisation rénale en cas de sténose des artères rénales.
- Prescrire un antagoniste de l'aldostérone (spironolactone) en cas d'hyperaldostéronisme secondaire.
- Proposer une dénervation rénale par voie endovasculaire.
- Implanter un neurostimulateur pour certaines formes d'hypertension neurogène.
L'objectif thérapeutique est d'obtenir une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg.
Qu'est-ce que la dénervation rénale ?
La dénervation rénale est une technique interventionnelle qui consiste à détruire les terminaisons nerveuses situées autour des artères rénales, par radiofréquence.
Cela permet de diminuer l'activation du système nerveux sympathique, impliqué dans le contrôle de la pression artérielle.
Cette technique mininvasive efficace connaît un essor important dans la prise en charge de l'hypertension résistante.
Quels sont les conseils associés au traitement ?
Des mesures hygiéno-diététiques sont indispensables en complément du traitement médicamenteux :
- Réduire la consommation de sel.
- Perdre du poids en cas de surcharge pondérale.
- Pratiquer une activité physique régulière.
- Limiter sa consommation d'alcool.
- Cesser de fumer .
- Suivre un régime alimentaire sain : fruits, légumes, fibres.
- Prendre connaissance des effets indésirables des médicaments et les signaler.
- Réaliser un auto-mesure tensionnelle régulière à domicile.
Quelles sont les perspectives d'avenir ?
Les avancées médicales futures pourraient permettre :
- De mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la résistance aux traitements.
- D'identifier des biomarqueurs permettant un dépistage plus précoce.
- De développer de nouvelles classes de médicaments antihypertenseurs.
- D'améliorer les dispositifs de dénervation rénale et de neurostimulation.
- De trouver de nouvelles cibles thérapeutiques grâce aux découvertes génétiques.
- De proposer une médecine personnalisée avec une approche intégrative du patient.
Grâce aux progrès de la recherche, la prise en charge de l'hypertension artérielle résistante devrait significativement s'améliorer dans les années à venir, pour un meilleur contrôle tensionnel.
Sources: