Les fractures acétabulaires, également appelées fractures du cotyle, sont des fractures touchant l'acétabulum, partie osseuse de la hanche. Relativement rares, elles surviennent le plus souvent à la suite d'un traumatisme violent et concernent en majorité les personnes jeunes. Examinons en détail les causes, les symptômes, le diagnostic et les traitements actuels de cette pathologie invalidante.
I. Causes et mécanismes des fractures acétabulaires
L'acétabulum est la cavité située dans l'os iliaque qui reçoit la tête du fémur pour former l'articulation de la hanche. Sa paroi est constituée d'un anneau osseux puissant et résistant, recouvert de cartilage.
Les fractures acétabulaires surviennent lorsque cet anneau osseux se brise sous l'effet d'un choc violent. Elles sont le plus souvent causées par:
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Des accidents de la route (collision frontale, choc latéral, éjection du véhicule). Le mécanisme du choc transmet une force importante à la hanche pouvant fracturer l'acétabulum.
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Des chutes de grande hauteur (escalade, parachutisme, chute dans un ravin). L'impact sur le grand trochanter peut transmettre des forces fracturantes à la cavité cotyloïdienne.
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Des accidents de sport (rugby, football américain, arts martiaux). Un choc direct sur la hanche ou un mouvement en rotation forcée peut entraîner ce type de fracture.
Plus rarement, les fractures acétabulaires peuvent survenir suite à un traumatisme de faible intensité chez des personnes âgées souffrant d'ostéoporose. L'affaiblissement osseux facilite alors la survenue de la fracture.
Différents mécanismes aboutissent à ce type de fracture:
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Compression axiale: choc vertical direct sur le grand trochanter se transmettant à l'acétabulum
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Cisaillement latéral: choc latéral sur le bassin générant des forces de cisaillement
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Compression en valence: choc frontal comprimant la cavité cotyloïdienne
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Luxation traumatique de hanche: la tête fémorale sort brutalement de l'acétabulum, fracturant son rebord
L'importance des lésions dépend de la violence et de l'orientation du choc initial.
II. Symptômes et signes cliniques
Les fractures acétabulaires s'accompagnent de douleurs très intenses au niveau de la hanche et de l'aine, empêchant tout appui du membre inférieur du côté lésé.
Les autres symptômes typiques sont:
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Impotence fonctionnelle : impossible de se mettre debout ou de marcher
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Attitude vicieuse en rotation externe et raccourcissement du membre : la jambe du côté fracturé est tournée vers l'extérieur et raccourcie
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Ecchymose : bleu important au niveau de la fesse et de la face externe de la cuisse
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Oedème : gonflement de la région trochantérienne
L'examen clinique note une douleur vive à la palpation de la région fessière et à la mobilisation de la hanche. Le choc entraîne parfois d'autres lésions associées:
Fractures du bassin, du fémur, du genou ou de la cheville
Lésions vasculaires ou nerveuses
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Lésions thoraciques, abdominales ou crâniennes dans les polytraumatismes
Devant ce tableau, le médecin suspecte une fracture acétabulaire et prescrit des examens d'imagerie pour confirmer le diagnostic.
III. Examens complémentaires
Plusieurs examens permettent de confirmer le diagnostic de fracture acétabulaire et d'en préciser le siège et l'étendue:
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Radiographies du bassin de face et de profil : examen de première intention, elles objectivent la fracture mais sans bien visualiser les déplacements
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Scanner avec reconstructions 3D : examen de référence, il analyse finement les lésions osseuses et cartilagineuses
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IRM : intéressante pour étudier l'atteinte de la tête fémorale et du cartilage
Ces examens permettent de classer la fracture selon la classification de Judet et Letournel qui distingue:
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Fractures élémentaires (paroi postérieure, paroi antérieure, colonne antérieure, colonne postérieure)
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Fractures associées (en T, en Y, à deux colonnes, complexe à 3 colonnes)
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Fractures/luxations avec déplacement de la tête fémorale
Cette classification guide la prise en charge thérapeutique.
IV. Traitements des fractures acétabulaires
Le traitement des fractures acétabulaires vise à obtenir une réduction anatomique stable de l'acétabulum permettant une consolidation osseuse satisfaisante. Il repose sur:
1. Le traitement orthopédique
Une immobilisation plâtrée peut suffire en cas de fracture non déplacée ou peu déplacée. Mais le repos au lit de plusieurs semaines risque d'entraîner des complications (escarres, phlébite, raideur articulaire).
2. Le traitement chirurgical
C'est le traitement de référence dans la grande majorité des cas. Il poursuit 3 objectifs:
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Restaurer la congruence articulaire par réduction de la fracture et fixation des fragments osseux
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Fixer provisoirement le cotyle fracturé à l'aide d'une traction trans-fémorale
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Immobiliser le bassin par une traction ou un plâtre spica pendant 2 à 3 mois
Plusieurs techniques chirurgicales sont employées:
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Vis placées dans l'os iliaque sous contrôle radiologique pour fixer les fragments osseux
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Plaques vissées sur la corticale externe de l'os iliaque
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Fixateur externe avec des broches trans-iliaques assurant une fixation rigide
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Prothèse de hanche parfois nécessaire en cas de dégâts articulaires trop importants
Le choix de la technique dépend du déplacement et de la comminution des fractures.
3. La rééducation
Elle débute de façon précoce par une mobilisation passive puis devient active en décharge dès la consolidation osseuse acquise (2-3 mois). La reprise d'appui progressif avec cannes s'effectue après 3 mois.
Une kinésithérapie est ensuite poursuivie pendant 6 à 9 mois pour renforcer la musculature du bassin et récupérer une amplitude complète.
V. Évolution et complications
Grâce aux progrès des techniques chirurgicales, le pronostic des fractures acétabulaires s'est considérablement amélioré. Néanmoins, la survenue de complications reste possible:
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Consolidation vicieuse avec déplacement secondaire, en raidissement douloureux
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Cal vicieux déformant la cavité cotyloïdienne
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Nécrose de la tête fémorale par atteinte de son irrigation sanguine
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Arthrose précoce par altération du cartilage
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Raideur de la hanche suite à une immobilisation trop prolongée
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Algodystrophie avec douleurs, raideur, œdème du pied
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Infections nosocomiales, phlébite, escarres (risques liés à l'hospitalisation)
Une prise en charge adaptée et un suivi rigoureux permettent de limiter ces complications redoutées.
VI. Conseils de prévention
Si les fractures acétabulaires sont avant tout liées à des accidents imprévisibles, quelques conseils de prévention peuvent être mentionnés:
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Respecter les règles de prudence au volant et porter la ceinture de sécurité qui répartit les forces d'un choc
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Prévenir l'ostéoporose chez les personnes âgées par un apport suffisant en calcium et vitamine D
Renforcer les os par une activité physique régulière
Prévenir les chutes à domicile par des aménagements adaptés
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Porter des protections au niveau des hanches pour les sports à risque de choc (rugby, boxe...)
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Progresser prudemment en montagne et maîtriser les techniques de sécurité pour l'escalade
Le respect de ces quelques conseils permet de réduire l'incidence des fractures du cotyle dans certaines circonstances.
Conclusion
Les fractures acétabulaires sont des fractures complexes de la hanche survenant à la suite de traumatismes à haute énergie. Leurs conséquences fonctionnelles peuvent être sévères. Grâce aux progrès récents des techniques chirurgicales, associées à une rééducation précoce, les résultats sont cependant devenus encourageants. Le but est de permettre au patient de retrouver une articulation indolore et une marche normale. Un dépistage précoce des complications et leur prise en charge multidisciplinaire optimale sont les clés d'une évolution favorable.
Sources:
- Haute Autorité de Santé - Prothèse totale de hanche : évaluation et suivi du fonctionnement.
- Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Cotyle : fracture de l'acétabulum.
- Journal de Traumatologie du Sport - Fractures de l'acétabulum : actualisation des connaissances.
- Journal de Réadaptation Médicale - Fractures de l'acétabulum : quelle prise en charge en 2020 ?
- Kinésithérapie, la Revue - Rééducation dans les fractures acétabulaires : revue de littérature.
- ScienceDirect - Acetabular fractures: treatment options and outcomes.
- Clinical Orthopaedics and Related Research - Long-term survival analysis of an acetabular fracture.