Diabète de type 1 : tout ce qu'il faut savoir sur cette maladie auto-immune

Le diabète de type 1, également appelé diabète insulinodépendant, est une maladie auto-immune dans laquelle le pancréas ne produit pas suffisamment d'insuline. Cela entraîne un taux de sucre (glucose) trop élevé dans le sang.

Le diabète de type 1 représente environ 5 à 10% des cas de diabète et apparaît le plus souvent chez l'enfant, l'adolescent ou le jeune adulte, mais peut survenir à tout âge. Sans traitement, il peut entraîner de graves complications.

Dans cet article détaillé, nous allons voir les causes et mécanismes du diabète de type 1, les principaux symptômes qui doivent alerter, les examens à réaliser pour confirmer le diagnostic, les différents traitements possibles, ainsi que les conseils au quotidien pour bien gérer cette maladie chronique.

Les causes et mécanismes du diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune. Cela signifie que le système immunitaire du patient, qui normalement défend l’organisme contre les infections, se retourne contre les cellules saines du pancréas.

Plus précisément, les lymphocytes T, qui font partie des globules blancs, détruisent les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas. Ces cellules β ont un rôle essentiel, elles sécrètent l’insuline, une hormone qui régule le taux de sucre dans le sang.

Attaque auto-immune des cellules β pancréatiques

Lorsque les cellules β sont détruites, la production d’insuline chute considérablement, voire s’arrête complètement. Le corps n’est plus capable de réguler correctement la glycémie. Cela se traduit par une hyperglycémie chronique, c’est-à-dire un taux de sucre trop élevé dans le sang.

On estime que près de 90% des cellules β sont déjà détruites au moment où les premiers symptômes de diabète de type 1 apparaissent. La destruction est généralement rapide chez l’enfant, tandis qu’elle peut survenir de manière plus progressive chez l’adulte.

Facteurs déclenchants

On ne connaît pas précisément les causes de cette réaction auto-immune, mais elle se déclenche probablement suite à une interaction complexe entre des facteurs génétiques et environnementaux.

Certains gènes peuvent favoriser le développement de maladies auto-immunes. Des facteurs comme une infection virale, un choc émotionnel intense ou l’exposition à des toxiques peuvent ensuite provoquer le dérèglement du système immunitaire.

Terrain génétique

Il existe des prédispositions génétiques au diabète de type 1. Le risque est plus élevé si un membre de la famille proche est atteint. Cependant, même avec une forte prédisposition génétique, le déclenchement de la maladie n’est pas systématique. À l’inverse, il est possible de développer un diabète de type 1 sans antécédents familiaux.

Certains gènes du système HLA (antigènes des leukocytes humains) sont notamment associés à un risque accru de diabète de type 1, en particulier les haplotypes HLA-DR3 et HLA-DR4. Mais d’autres gènes intervenant dans l’immunité jouent probablement un rôle.

Rôle des infections virales ?

Le déclenchement d’un diabète de type 1 peut survenir après une infection virale comme une gastro-entérite, une mononucléose ou une infection des voies respiratoires. Le virus agresserait le pancréas, dérégulant la réponse auto-immune.

Plusieurs virus sont suspectés : entérovirus comme le virus Coxsackie B, virus de l’hépatite, rougeole, rubéole, oreillons, cytomégalovirus... Cependant, le lien de causalité directe avec le diabète n’est pas prouvé. Une infection virale peut être un facteur parmi d’autres conduisant à la maladie.

Autres facteurs de risque potentiels

D’autres éléments sont évoqués comme facteurs de risque du diabète de type 1 mais leur implication reste discutée :

• Le lait de vache, en particulier la caséine, pourrait favoriser le déclenchement d’une réaction auto-immune chez des enfants génétiquement prédisposés.

• Une carence en vitamine D pendant l’enfance est corrélée à un risque accru.

• L’âge maternel élevé à la naissance ainsi qu’un excès de poids dans l’enfance semblent être des facteurs de risque.

• Certains additifs alimentaires comme le glutamate monosodique et l’acide aspartique sont suspectés mais sans preuve établie.

• Le stress psycho-affectif intense peut potentiellement contribuer au dérèglement du système immunitaire.

En résumé, le diabète de type 1 est une maladie multifactorielle complexe, Probablement liée à une interaction entre prédisposition génétique et facteurs environnementaux déclenchants qui restent mal connus. L’origine auto-immune est en revanche clairement établie.

Symptômes évocateurs du diabète de type 1

Le diabète de type 1 évolue souvent de manière rapide, avec l’apparition de symptômes en quelques semaines ou mois. Il est important de les reconnaître précocement afin de débuter le traitement le plus tôt possible et éviter l’aggravation de la maladie.

Polyurie et polydipsie

L’hyperglycémie entraîne une élévation de la glycémie (taux de sucre) et de la glycosurie (élimination de sucre dans les urines). Cela se manifeste par :

• Une polyurie : augmentation du volume des urines avec besoin d’uriner fréquemment, y compris la nuit.

• Une polydipsie : soif intense et augmentation de la consommation de boissons pour compenser les pertes urinaires accrues.

Amaigrissement

Malgré une prise alimentaire normale voire augmentée, on observe souvent une perte de poids significative liée à deux mécanismes :

• L’excrétion urinaire de glucose entraîne une perte de calories.

• L’absence d’insuline ne permet pas au sucre d’entrer correctement dans les cellules qui sont en situation de "jeûne relatif”. L’organisme puise alors dans ses réserves.

Une fonte musculaire rapide est fréquente, notamment au niveau des fesses et des cuisses.

Fatigue intense

La difficulté à utiliser le sucre comme carburant provoque une fatigue physique et intellectuelle intense, disproportionnée par rapport à l’activité. C’est souvent un motif de consultation, en particulier chez l’enfant et l’adolescent.

Autres symptômes possibles

D’autres signes plus variables peuvent apparaître :

• Vision trouble due à une modification de la forme du cristallin.

• Infections à répétition de la peau et des muqueuses (mycoses, aphtes...).

• Troubles digestifs : nausées, douleurs abdominales...

L’intensité des symptômes dépend du degré d’hyperglycémie. Plus celle-ci s’installe rapidement, plus les manifestations sont marquées, en particulier chez l’enfant.

Examens pour le diagnostic du diabète de type 1

Devant cette présentation clinique évocatrice, le médecin prescrit des examens biologiques pour confirmer le diagnostic de diabète :

Glycémie à jeun

La mesure du taux de glucose dans le sang veineux à jeun permet dans un premier temps d’objectiver l’hyperglycémie :

• Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) à deux reprises permet de diagnostiquer un diabète.

• Une glycémie comprise entre 1,00 g/L (5,6 mmol/L) et 1,25 g/L (6,9 mmol/L) définit un pré-diabète.

Test d'HbA1c

Ce test apprécie le taux d’hémoglobine glyquée, reflétant l’équilibre glycémique des dernières semaines.

• Un taux ≥ 6,5% permet de diagnostiquer un diabète.

• Entre 5,7 et 6,4%, on parle de pré-diabète.

Tests de la glycémie provoquée

S’ils ne suffisent pas à eux seuls, ces examens peuvent compléter le bilan :

• Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) : ingestion de 75 g de glucose avec mesures de la glycémie à jeun puis toutes les 30 min pendant 2 h.

• Test au glucagon par voie veineuse.

Recherche d’auto-anticorps

La mise en évidence de marqueurs auto-immuns confirme le caractère de type 1 :

• Anticorps anti-ilots pancréatiques.

• Anticorps anti-insuline.

• Anticorps anti-GAD (glutamate décarboxylase).

• Anticorps anti-IA2 (tyrosine phosphatase).

La présence d’au moins un auto-anticorps est quasiment constante dans le diabète de type 1 mais pas dans le type 2. Leur dosage n’est toutefois pas nécessaire au diagnostic, réservé aux formes atypiques.

Autres examens

D’autres analyses sont prescrites pour évaluer d’éventuelles complications :

• Bilan rénal : créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire.

• Microalbuminurie sur échantillon d’urines de 24h, marqueur précoce d’atteinte rénale.

• Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, HDL, LDL et triglycérides.

• Fond d'œil à la recherche d’une rétinopathie diabétique.

Les différents traitements du diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une maladie chronique nécessitant un traitement à vie associant impérativement :

• Un traitement injectable par insuline pour contrôler la glycémie.

• Une adaptation de l'alimentation et de l'activité physique.

D’autres thérapies médicamenteuses peuvent compléter la prise en charge. L’objectif est de maintenir l’équilibre glycémique, prévenir le risque de complications et assurer une bonne qualité de vie.

L’insuline

L’insuline est un traitement substitutif indispensable dans le diabète de type 1 pour prévenir le risque vital d’acidocétose. Elle est injectée par voie sous-cutanée.

On distingue les insulines basales, qui assurent les besoins continus, et les insulines prandiales permettant de couvrir les pics glycémiques après les repas.

Plusieurs types d’insuline sont disponibles :

• Insulines rapides : action dans l’heure qui suit l’injection, pic d’action 1 à 3h (Novorapid®, Humalog®, Apidra®).

• Insulines intermédiaires : action dans les 2-4h, durée 12 à 16h (Insulatard®, Humuline® NPH).

• Insulines lentes : action dans les 6-8h, durée 24h (Lantus®, Toujeo®, Levemir®).

• Analogues lents : action plus longue et plus régulière.

Les schémas thérapeutiques associent classiquement :

• 1 ou 2 injections d’insuline lente ou analogue lent pour couvrir les besoins basaux.

• 1 injection d’insuline rapide avant chaque repas pour les besoins prandiaux.

Mais des adaptations sont possibles en fonction du profil du patient.

Traitements non insuliniques

Certains médicaments antidiabétiques oraux peuvent être associés à l’insuline dans le diabète de type 1, en complément.

Les principales classes sont :

• Les biguanides (metformine) : réduisent la production hépatique de glucose.

• Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (acarbose) : ralentissent l’absorption des glucides alimentaires.

• Les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine) : augmentent la sécrétion d’insuline.

Ces traitements améliorent l’équilibre glycémique mais ne remplacent pas l’insuline. Ils peuvent permettre de limiter les doses quotidiennes d’insuline.

Traitements en développement

De nouvelles pistes thérapeutiques sont à l’étude pour tenter de préserver les cellules β :

• Immunothérapie : pour induire une tolérance du système immunitaire vis-à-vis des cellules β.

• Thérapie cellulaire : greffe d’îlots de cellules β pancréatiques.

• Thérapie génique : modifier génétiquement les cellules pour les rendre résistantes au système immunitaire.

Mais leur efficacité et innocuité restent à prouver.

L’adaptation de l’alimentation et de l’activité physique

L’alimentation et l’exercice physique sont des piliers essentiels de l’équilibre du diabète de type 1, en complément de l’insuline.

Alimentation

L’objectif est de maintenir une alimentation équilibrée, variée et adaptée aux doses d’insuline.

• Avoir une répartition équilibrée entre glucides (pain, pâtes...), lipides (huile, beurre...) et protéines (viande, poisson, œuf...).

• Préférer les glucides à index glycémique bas et riches en fibres (légumes, féculents complets...), qui font moins varier la glycémie.

• Limiter les sucres rapides (soda, jus de fruits, confiseries...).

• Fractionner l’alimentation en 4 à 6 repas par jour, pour répartir les apports.

• Adapter les doses d’insuline prandiale à la quantité de glucides consommés.

• Respecter les horaires habituels des repas et des collations.

• Boire suffisamment d'eau, environ 1,5 L par jour.

Un suivi par un(e) diététicien(ne) aide à mettre en place une alimentation équilibrée.

Activité physique régulière

La pratique sportive régulière améliore la sensibilité à l’insuline et aide à stabiliser la glycémie :

• 30 à 45 min d’activité physique d’intensité modérée par jour sont recommandés, si possible tous les jours.

• Privilégier les activités d'endurance comme la marche rapide, le vélo, la natation.

• Éviter les exercices très intenses qui augmentent le risque d'hypoglycémie.

• Ajuster les doses d'insuline et s'alimenter en fonction de l'effort fourni pour prévenir les hypo- et hyperglycémies.

• Toujours avoir du sucre sur soi (glucides simples) lors d'un effort sportif.

• Dans le cadre d'une activité sportive intensive, réaliser une glycémie avant, pendant et après l'effort.

• Respecter des précautions en cas de séances prolongées (> 1h) : hydratation régulière, ajuster insuline et alimentation, surveiller les pieds.

• Attendre que la glycémie soit stabilisée autour de 1,2-1,5 g/L avant de pratiquer une activité physique.

L'activité sportive régulière, combinée à une alimentation équilibrée, est bénéfique pour la santé et contribue à un meilleur équilibre du diabète.

L’autosurveillance glycémique

L’autosurveillance permettant au patient de mesurer lui-même sa glycémie est indispensable pour ajuster les doses d’insuline et équilibrer le diabète au quotidien.

Fréquence recommandée

Chez l’adulte, l’autosurveillance glycémique doit être réalisée :

• Au moins 3 à 4 fois par jour, notamment avant les repas et/ou 2 heures après le début des repas.

• Avant le coucher et au milieu de la nuit en cas de suspicion d’hypoglycémie nocturne.

• Avant, pendant et après un effort sportif prolongé.

• En cas de sensation d’hypo- ou hyperglycémie.

Chez l’enfant, la fréquence est plus élevée, jusqu’à 6 à 10 mesures par jour selon l’âge.

Dispositifs de mesure

Plusieurs dispositifs sont disponibles :

• Lecteur de glycémie avec bandelettes réactives et piqûre au bout du doigt.

• Capteur de glucose en continu (CGM) : mesure du glucose interstitiel en temps réel.

• Système flash de monitoring : scanne la glycémie interstitielle quand on approche le lecteur.

Le choix se fait selon l’âge, les contraintes et les préférences du patient.

Carnet de surveillance

Noter précisément dans un carnet les résultats des mesures, l’heure, la quantité de glucides des repas et les doses d’insuline permet de déceler les variations glycémiques et d’ajuster le traitement. C’est un outil précieux à présenter au médecin.

Prévention et dépistage des complications

Malgré un traitement bien conduit, le diabète de type 1 expose à terme à des complications dégénératives touchant les vaisseaux sanguins, les nerfs, les reins, les yeux ou le cœur. Un suivi régulier et des examens sont nécessaires pour les prévenir et les dépister précocement.

Complications microvasculaires

Elles affectent les petits vaisseaux sanguins :

• Rétinopathie : atteinte de la rétine avec risque de cécité. Un fond d’œil est recommandé chaque année.

• Néphropathie : atteinte rénale évoluant vers l’insuffisance rénale. On surveille chaque année microalbuminurie et créatininémie.

• Neuropathie : atteinte des nerfs des membres inférieurs, avec risque de mal perforant plantaire. Un bilan podologique annuel est conseillé.

Complications macrovasculaires

Elles touchent les gros vaisseaux :

• Cardiopathie : risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Une surveillance rigoureuse de la tension artérielle, du cholestérol et du tabagisme est indispensable.

• Artériopathie : rétrécissement des artères des membres inférieurs, favorisant l’athérosclérose.

• Neuropathie : atteinte nerveuse douloureuse et risque accru d’amputation.

Autres complications

D’autres complications sont possibles :

• Troubles de la sexualité.

• Infections cutanées à répétition.

• Dépression, liée au retentissement psychologique de la maladie.

• Complications gestationnelles (diabète préexistant avant la grossesse).

Conseils au quotidien avec un diabète de type 1

Bien que contraignant, il est possible de vivre normalement avec un diabète de type 1 en respectant quelques conseils.

Hygiène de vie

• Avoir une alimentation équilibrée, variée et régulière.

• Pratiquer une activité physique modérée au moins 30 minutes par jour.

• Ne pas fumer et limiter sa consommation d’alcool.

• Hydrater régulièrement la peau et bien soigner les plaies cutanées.

• Avoir une bonne hygiène bucco-dentaire.

Adaptations au quotidien

• Toujours avoir sur soi son lecteur de glycémie, des bandelettes, son insuline et du sucre.

• Bien anticiper les sorties, voyages, invitations... pour s’organiser.

• Prévoir des collations et adapter les doses d’insuline en cas d’activité inhabituelle.

• Informer son entourage sur les risques d’hypo- et hyperglycémie.

Suivi médical

• Réaliser les examens recommandés pour dépister les complications.

• Consulter régulièrement son médecin (au moins 3 à 4 fois par an) et ajuster le traitement si besoin.

• En cas de maladie intercurrente, adapter les doses d’insuline et surveiller de près sa glycémie.

Bien suivi, le diabète se gère au quotidien et permet de mener une vie normale. Mais cela nécessite motivation et rigueur !

Sources

• Fédération Française des Diabétiques
• Haute Autorité de Santé - Guide ALD n°8 « Diabète de type 1 de l’adulte »
• Manuel MSD
• Revue médicale Suisse - Diabète de type 1 de l’adulte
• Diabète Education Study Group - Recommandations de bonnes pratiques
• Société Francophone du Diabète - Référentiel de diabétologie

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